麻酔看護が麻酔の手伝いをことにぼくは徹頭徹尾反対というわけではありません。同じ意味で歯科医が麻酔をするのにも徹頭徹尾反対だというわけではないのです。ただ制度を作るとなるとな…

春から研究室に配属される理系新四年生のための心得

関心しました。まあぼくらは研究を絶対視してしまうことはあまりないわけですが-研究室を出ると人が死んだり生まれていたりする-

さて

“心が動けば医療も動く!? -医師と患者の治療選択-” (山下武志)

読みました。

Evidence-based medicineがすくなくとも

evidence/patient preference-患者の価値観/clinical expertise-医療側の技倆

の三つの要素で構成されていて患者の価値観、医療側の技倆は重要な要素ではあるのだがなかなか科学的な解析にかかりにくいので従来は”医療は科学でなくアートだとか”訳がわかったようなわからないような話お茶を濁されてきたのだが、リアルな医療ではここら辺はないがしろにするわけには行かないし”evidence”自体より重要な役割をはたしているということを述べたのが本書です。

著者の専門分野である心房細動の治療を例にとって説明しているのですがこれはあまりピントくるような具体例の提示とはなっていません。しかしこれは本書の価値をおとしめるものでは全くありません。

医学知識やevidenceなどは日々更新されていっていますが、患者の価値観や医者の技術などについての考察はほとんど古くなっていきません。医学部ではコロコロ変わるevidence部分を教えるのでなく優先すべきはこういった内容であるべきですが、実際そうなっていません。

医療問題にもいわゆる”バカの壁”があるのだということを本書は述べているのです。

全身麻酔に硬膜外カテーテルの留置を行うかどうかの判断などこの本で扱われる問題の好例となると思います。麻酔版の例を入れたバージョンも可能ですね。

残念なのは値段が高いことです。新書版で 1000円以下でもよいと思うのですが、内容が専門的なものを含むため一般書として流通するわけにはいかないのでしょう。しょうがないです。数年したら新書版でだしてみたらどうでしょう。内容的には10年後でも通用すると思います。

“出社が楽しい経済学” (日本放送出版協会)

“戦略的思考の技術―ゲーム理論を実践する (中公新書)” (梶井 厚志)

も一緒読んだらよいと思います。

“点―ten―” (宇多田ヒカル)

も読んだ。

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今いる職場では麻酔直前に患者さんと家族に会い術前状態や麻酔法を確認するという儀式をしていますので私服の患者さんと話しぼくもまたマスクや帽子をつけていない状態で患者さんに対して、手術後もリカバーで結構しつこく患者さんを診察しますので顔をお互いに覚えてしまうと言うことがよくあります。

今日紹介するのは、特に大学病院などでは患者が自分の担当の医者の名前を覚えていないという頻度が驚くほど高いと言うことを報告する論文です。

75%の患者は自分の担当医の名前を言うことができず、残りの患者も40%は名前を間違って記憶しているという報告です。

Patients who were African American, had an educational level below that of a high school graduate, were older, and were unmarried were less likely to identify their inpatient physician.

というような傾向があるそうです。

論文は

Ability of Hospitalized Patients to Identify Their In-Hospital Physicians

Arch Intern Med. 2009;169(2):199-201

顔を覚えていても名前まではなかなか難しいしいとおもいますけど、入院したら担当医の名前くらいは覚えるか普通は。

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すき焼き喰って立ち上がったところ立ちくらみで目の前がちかちか。一分ほどで元に戻りました。

Obama大統領ー正確にはこの時点ではPresident-elect-の

”American Recovery and Reinvestment Plan”演説見ました。

ぼくでも結構英語は聞き取れました。YouTubeにはこのplanの解説のビデオも有ってこっちのほうはすごく解りやすいです。ほとんど聞き取れました。iPodに入れて電車内で見ています。
NEJMにも

Modern Health Care for All Americans

Volume 359:1537-1541

と題したObama氏の論文？も掲載されています。

Our medical training institutions are the finest in the world, but we need to ensure that doctors have ready access to the best information on medical advances throughout their careers. The best source of information on the value of a drug or a new technology is not the company that produces and markets it, but rather a careful and independent evaluation of patient outcomes. I will develop an independent national institute to work with the medical community to evaluate and disseminate information on the comparative effectiveness of drugs, devices, treatments, and procedures.

ここら辺の行はとてもすばらしいのですが具体的にどう実現していくのでしょうか。

成功すれば世界中にあっというまに広がっていくのだと思います。”電子カルテ”とかPublic Health 2.0とか

研修とくに初期の研修もいろんな形があっていいと思うのだが一年とか二年とかそういったことの議論が強調されるのは困ったものですね。一応ーというと失礼ですがー受験戦争を勝ち抜いてきた頭脳を持った金か銀かはしりませんが卵なのですから何とかならんものですかね。

しかし脳外科の手術の後には瞳孔くらいは観察してくださいよ。

子供の持っていた

“My song Your song” (いきものがかり)

iPodに入れました。

あまりに正統派すぎてまた歌がうますぎて聞いていて何だなーという気もちらっとしますが、これはいいな。

こんど合唱コンクールの課題曲をつくるそうです。

最近ダーウィンづいているので

“進化から見た病気 (ブルーバックス)” (栃内 新)

も読んでみました。

医者が読む本ではないですね。患者が読んでも役には立ちそうも無いのですが役立たないものが無用というわけでもないし。

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NEJMからです

Arterial Blood Gases and Oxygen Content in Climbers on Mount Everest

エベレスト登山に挑んだ登山者の血液・ガス分析を行い頂上へいたる旅程中の変化を観察したという報告です。

測定高度は

海抜75m, 5300m, 6400m, 7100m, 8400mの5点。被験者はそれぞれ10人、9人、9人、6人、4人です。

被験者は21G cannulaを橈骨動脈に留置され動脈血をサンプリングされたようです。無酸素登山ではありませんが、測定点では”無酸素”です。ぱっと読んだだけで何日かけて登頂したのかの記述が見つけられませんでした。

被験者数がすくないので個人差などを論じるのは不適当なのかも知れませんがこういったものは本来結構個人差はあると思います。登頂できた登山者はそれなりに順応力が備わっているので差が出にくいのかも知れません。

予想通りの結果が報告されているのですがエベレスト登山というkey wordが重要なのかも知れません。

低酸素研究者、麻酔科医は一度は読んでおくのがいいと思います。ネタというか蘊蓄となります。

こういった低酸素を低圧性低酸素というわけですが、群馬の齋藤先生のよい総説がLiSAにあります。

低圧性低酸素環境への挑戦　

群馬大学大学院医学系研究科 麻酔神経科学部門　齋藤 繁

今度のiWorksどうもEndnote対応のようです。

いよいよMS. Wordとおさらばできるのでしょうか。

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(参照）

タイトル通りの内容

生い立ちの記述は少なくほぼいきなり衛生兵として参加したベトナム戦争の体験から始まる。1946年生まれでこのような世代なのだ。

ヒトゲノム解読における”公的チーム”ー米国政府の出資による解読チームーとの競争に多くの記述がさかれている。所々かなり辛辣な批判はありますが原文を参照したわけではないのでニュアンスはよく解りません。

最終章は”青い惑星と新しい生命”と題されていて彼らの最近の活動が紹介されています。

D. G. Gibson, G. A. Benders, C. Andrews-Pfannkoch, E. A. Denisova, H. Baden-Tillson, J. Zaveri, T. B. Stockwell, A. Brownley, D. W. Thomas, M. A. Algire, C. Merryman, L. Young, V. N. Noskov, J. I. Glass, J. C. Venter, I. Hutchison, Clyde A., and H. O. Smith. Complete chemical synthesis, assembly, and cloning of a mycoplasma genitalium genome. Science, 319(5867):1215–1220, 2008.

この論文はその最新の成果の一つだと思います。生命体のゲノム配列を化学合成したというものすごい話です。

基礎生物学の到達の一つの頂点だと思います。材料を与えられて例えば細胞を一つ作り出せたらもっと話を進めれば眼や肝臓を化学的に作り出すことができればこれをもって細胞、眼、肝臓をヒトが完全に理解したといってもぼくはよいと考えています。-生物的につくる計画は着々と進んでいるわけですが..-

所々挿入される囲み記事は、自らの遺伝子配列ー彼のゲノム配列は公表されています。ヒト個体完全ゲノム情報で、二倍体ゲノムのすべての相同遺伝子を含んでいますーに基づく遺伝子談義です。 p215では Klotho が取り上げれれています。記述は正確ではありません。-他も推して知るべしか- しかしここまで細かいところは無理だろうな。そもそもあまりおもしろくありません。

全体として、ベンター氏の具体的な考え方がしっかり示されていて為にもなります。

教科書として使われてもいいかもしれません。

ワトソン氏の “The Double Helix”よりはおもしろいと思います。イヤみも無いし。

原文を参照したわけではありませんが訳文で引っかかる部分はありません。よい翻訳だと思います。

というわけで2009年もよろしくお願いします。

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積み上げてあった雑誌の位置を動かしゴミを捨ててかなりのスペースを確保。

そうか本棚が一つは必要だと考え帰宅後自動車で神戸港島のIKEAへ。意外に近いというか阪急電車ーポートラーナーで出かけるのとほぼ同じ時間で到着。ーということはここら辺の病院は就職先の候補ということかー

アメリカ時代に愛用していたPOÄNGも一緒に購入。家で組み立てようとしたら部品の一部に不良を発見。電話をかけたら受付時間を過ぎていたので今朝連絡したところ、該当部部品のみ配送交換してもらえそう。

オペレーターの方が機関銃の様にしゃべっていました。

臨床医学に一例報告というものがあります。何であれ頻度は低いが新奇性が高いまた教訓となるような内容を含んだ報告です。医局のカンファレンス、研究会・学会、また論文として発表されることもあります。

その中には

–

複数菌の敗血症を反復した代理Munchausen症候群の１例

＜要旨＞

敗血症を反復した代理Munchausen症候群(MSBP)症例を報告した。患児は発症時７ヶ月の女児。下痢と発熱を主訴に入院した。入院後から複数菌による敗血症を反復した。腸管や免疫能に異常なく、同様の経過で死亡した姉の存在、後に判明した母親のMunchausen症候群の既往等からMSBPと診断した。母親による点滴回路の意図的汚染と考え母児分離した。母児分離後、患児の状態は著しく改善した。MSBPは医療機関への異常な依存であるが、その原因の一端に母親自身の不幸な成長過程や家庭環境が関与していると推察される。社会全体が育児をもっと高く評価し、家族機能を補完するような支援をしていくことが急務である。

（日本小児科学会雑誌　１１０巻５号　681～686 2006年）

–

のようなものもあるわけです。

こういった一例報告ですが、学会レベル以上では新奇性が求められタダ単にまれな疾患をもった患者さんの報告というだけでは発表の機会を与えられないことが多くなってきています。

また実験医学の領域でもいわゆるnegative dataは通常雑誌に発表されることはあっても公刊されることは特別な場合を除いてはまれです。

Collective Intelligence(集合知）という概念があります。

代謝経路やシグナル伝達の知識なんて元々「集合知」(Collective Intelligence)。いろんな人が、いろんな組織や細胞種、さらには生物種で実験した「パッチワーク」。それらのデータの質をあまり吟味しないで「統合」するのも結構なのかもしれないが、それでは永続的には使えないだろう。典拠をしっかり示し、如何に分かっていないかが判るのも「データベース」の役割として今後求められるのではないだろうか。

というような考えに基づけば研究発表も新奇性だけにとらわれず何でもかんでもとにかく「データベース」に収録されないことには動き出さないということがあります。研究者の生の実験ノートで作られた「データベース」ができればとりあえず目的は達成なのでしょうか。とうことは無いだろうからむずかしい。

もちろん、ぱっと見では矛盾する事実が載っていることもあるかもしれない。単純化のレベルや立脚している仮説が違うとそうなるということがむしろ判る形の「データベース」。そういうものにしていくにはどうすれば良いのか？ただ、「集合知」で利用者の入力を促すだけではダメだろう。その辺、考えていきたい。

本当にうまい仕組みを考えてもらいたいものですというかこのような事を考える枠組みも必要ですね。

もっと考えた事もありますが今日はこれくらいです。

“Originally Collective Intelligence”(参照）に 触発されて書いてみました。

今上天皇が論文を公刊したとの新聞報道がありましたがこんな考察を発見。負けるわけにはいかないと思ってしまいました。

これからは”統合”か、キーワードは。

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• 麻酔科医療におけるcollective intelligence
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• 「バタフライ効果」ー研究の目的

臨床でも研究でも大きな病院，研究室にいればそれだけで大きな手術の麻酔、良い雑誌に載るような仕事にあたる確率が大きくなるのはあたりまえですがだからといってどうといったことはありません。虫垂炎でも外科的な処置なしには救命できない場合もしばしばあります（参照）。研究でも，時間とお金を使えば或る程度結果が出ることは先生も理解できると思います。先生は研究と臨床のどちらがむずかしいと感じたでしょうか？ぼくは断然臨床の方が難しいと思います。米国で臨床をせずに研究だけしていた時期がありますが結構簡単にいろんなことができてしまいました。基礎研究に”命をかけている”と語る人がいますがそれは単なる比喩です。実際に基礎研究者が臨床医より寿命が短いなどということはありませんしー多分逆でしょうー体調が悪く実験を中断しても誰かの命が失われることもありません。臨床ではそうはいきません。

臨床で症例数や手術規模が先生のすることの価値の大きさと何らかの相関関係に有るということもありません。先生も新しい病院では喜びも悲しみも託して麻酔と麻酔科の運営に深入りしてみてください。

NHKの大河ドラマは「篤姫」ー２／３の放送は観たーから「天地人」にバトンタッチ。主人公直江兼続はなんと南魚沼市というか六日町で生まれ育ったということになっております。他に盛り上がるネタもないので六日町ではかなりの騒ぎのようです（参照）。じつはぼくは六日町で生まれて高校を終わるまでいました。「お六甚句」というろくでもないのがあって中学卒業まで運動会で全校で踊らされていました。二度とかえるまいと思って出てきた町ですが自分が年を取ってくるとそれなりに良いところだったなと最近では思っています。

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• 「カズオ・イシグロをさがして」をみて
• “WTC 9/11″のWorld Premiere
• 「奪還」あるいは「粉々になった自我を拾い集める」試みを観て
• 英語でのdefense
• 医療は日々進歩している

この本の内容を地でいくような結果

The Natural History of Invasive Breast Cancers Detected by Screening Mammography

何もしなくともなくなってしまう”ガン”がある!!

New York Timesでも取り上げられています。

Study Suggests Some Cancers May Go Away

痛快ですね。

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• 皮膚科学
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A Brief History of the Hypothesis

科学における”仮説”の歴史を概説したものです。

”論理実証主義”的な科学のとらえ方には古来多くの疑問が呈されてきたということの解説です。

ガリレオ、ベーコンと進んできてニュートンの”I frame no hypothesis”という言葉で代表される仮説の定立によらない帰納法的な方法論、ヒュームの懐疑論、ポパーの反証主義が解説され最後にラッセル、クーンの考え方が紹介されていきます。最後に反証主義が医学となじむかというような議論が行われています。

医学を”科学”だと考えて、医療の世界で反証主義を追及していったら療法を実際に患者に適応できなくなってしまいます。100％の完全な療法は存在せずある療法を施しても治癒できない疾患は存在します。例えばstatinが心血管系の疾病の発症を予防する作用を持つというclinical trialが成立したとしてもある特定の個人でstatinがまったく効かない場合が一例でもあればstatinの臨床使用が合理化されないとしたら製薬会社は成り立ちません。

このような場合、遺伝子を調べるとstatinの感受性を説明できる変化が見いだされそれによりstatinが効く人と効かない人を区別でき、特定の集団にだけstatinを使用すればいいということになりますがこれは一種のアドホックな仮説の援用とも言えます。悪く言えばその場しのぎの言い訳なのですがよく言えば、tailored medicineということになります。だからといっていろんな例外つまり反証は存在します。

このため医学は科学でなく芸術なのだという言い方をする人もあります。

多分このような問題は科学より大きな知識というような考え方を導入するする必要があると思います。

実はこの論文に書いてあるようなことは

“99・9%は仮説 思いこみで判断しないための考え方” (竹内 薫)

ですべて解説されています。この本は話し言葉で記述されていて実際　iTune Storeでこの本の朗読版を購入することもできます。歩きながら本が”読めて”しまうわけです。

上記の論文の著者の一人David J. Glassの書いた本に

“Experimental Design for Biologists” (David J. Glass)

という本があります。結構おもしろい本です。

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• いまだ出力できず

E.R. Patients Often Left Confused After Visits

元になっている論文は

Patient Comprehension of Emergency Department Care and Instructions: Are Patients Aware of When They Do Not Understand?

Annals of Emergency Medicine

です。

元の論文ではED(emergency department)を訪れた患者に(1) diagnosis and cause; (2) ED care; (3) post-ED care, and (4) return instructions　（their diagnosis, their E.R. treatment, instructions for their at-home care and warning signs of when to return to the hospital.）の4つの質問をしてそれぞれ正しく理解して実行できたかを調べます。

すると惨憺たる結果だというわけです。

原因として

Everything is exaggerated in the emergency department. Doctors are harried, they have little time to go over complicated information and they do not know the patients. Most patients are anxious, upset and not likely to be thinking clearly

のような理由と

患者のhealth illiteracy

NYTの記事では病院は患者に

He recommends that hospitals coach patients on self-management skills before discharge. Patients need to ask questions, he said. Hospitals should make follow-up calls and visits to patients, a costly endeavor but potentially less expensive than getting reduced Medicare payments if readmission rates are high.

のようなサービスを提供しなくてはというある人のコメントを載せています。

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